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吉林快三官方软件—重症手足口病的诊断及治疗要点

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吉林快三官方软件—重症手足口病的诊断及治疗要点咸阳市中心医院传染病分院一病区刘海玲邮箱: liuhailingdr@sina.com 概 述 手足口病是由肠福建快三技巧 —首页-病毒引起的急性传染病, 多发生于学龄前儿童, 尤以3岁以下年龄组发病率最高。吉林快三官方软件 主要症状表现为手、 足、 口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 少数病例可出现脑膜炎、 脑炎、 脑脊髓炎、 肺水肿、 循环障碍等, 多由EV71感染引起, 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。  手足口 病的临床分期 手足口 病的临床分期 如何早期识别重症病例 重症手足口 病的治疗 重症病例及死亡病例增多 的原因 EV71在某些地区手足口 病爆发流行中为主要流行株。较其它肠福建快三技巧 —首页-病毒引 起的手足口 病病情重, 病死较其它肠福建快三技巧 —首页-病毒引 起的手足口 病病情重, 病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性, 医师缺乏认识。 对其发生机制不清, 影响了 救治。 手足口 病的病原构成比例(实验室EMAIL统计)严重病例: EV71 占 实验室确诊的严重病例的81.59%4001 000501 001 502002503003504567891 01 11 2monthcase number01 02030405060708090EV71 proportion of confirmed %unconfirmedother EVEV71Cox A1 6EV71 percent of lab-confirmed % 死亡病例: EV71 占 实验室确诊的死亡病例的96. 43%1 801 8020090901 000204060801 001 201 401 604567891 01 11 2monthcase number01 020304050607080EV71 proportion of lab-confirmed%unconfirmedotherEV EV71Cox A1 6EV71 proportion of all lab-confirmed % 手足口病的临床分期根据发病机制和临床表现, 将EV71感染分为5期。 第1期(手足口出疹期)诊断要点为:①发热: 多为不规则发热, 或一过性发热,部分病例可不发热;部分病例可不发热;②皮疹: 手、 足、 口、 臀等部位出疹(斑丘疹、 丘疹、 小疱疹) , 可伴有咳嗽、流涕、 食欲不振等症状。此期病例属于手足口病普通病例,绝大多数病例在此期痊愈。 第2期(神经系统受累期)诊断要点为:①病程: 多发生在病程1-5天内;②发热: 可持续高热或反复高热;③出现中枢神经系统损害③出现中枢神经系统损害, 表现为精神差、 嗜睡、易惊、 头痛、 呕吐、 烦躁、 肢体抖动、 急性肢体无力、 颈项强直等脑膜炎、 脑炎、 脊髓灰质炎样综合征、 脑脊髓炎症状体征。④脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。 脑脊髓CT扫描可无阳性发现, MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型,大多数病例可痊愈。表现为精神差嗜睡 第3期(心肺功能衰竭前期)诊断要点为:①病程: 多发生在病程5天内;②年龄: 以0-3岁为主;③呼吸异常呼吸增快③呼吸异常: 呼吸增快, 安静状态下呼吸频率超过30~ 40次/min(按年龄) ;④循环功能障碍: 心率增快(>140-150次/min,按年龄,排除体温升高或哭吵) , 出冷汗、 四肢凉、 皮肤花纹、血压升高、 毛细血管再充盈时间延长(>2秒) ;⑤血糖升高, 外周血白细胞(WBC) 升高, 心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。 及时发现上述表现并正确治疗, 是降低病死率的关键。安静状态下呼吸频率超过 第4期(心肺功能衰竭期)诊断要点为:①多发生在病程5天内;②呼吸异常: 呼吸急促或窘迫、 呼吸减慢或节律异常唇紫绀咳粉红色泡沫痰或血性液体异常, 口唇紫绀, 咳粉红色泡沫痰或血性液体;③持续血压降低或休克。④亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现, 肺水肿不明显, 出现频繁抽搐、 严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型, 病死率较高。 第5期(恢复期)诊断要点为: 体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少 对血管活性药物的依赖逐渐减少, 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复, 少数可遗留神经系统后遗症状。吉林快三官方软件 各期要点 第一期:发热、 皮疹 第二期: 易惊、 呕吐、 肢体抖动或无力、精神差。精神 第三期: 呼吸及心率增快、 皮肤发花、四肢末梢发凉、 血压升高、 血糖升高。吉林快三官方软件 第四期: 肺水肿、 休克、 中枢性呼吸衰竭。 第五期: 恢复期 早期识别重症病例 EV71 感染手足口病/咽峡炎病毒侵袭脑脊髓炎神经源性反应神经源性反应肺、 心损害( 非炎性损害? )死亡或后遗症康复 先兆危重症状出现距起病时间12h~5d(平均2.1d)表现出现时间(d)(%)中位数范围神经系统嗜睡或昏睡2.11~449.1昏迷2.92~3.543.9抽搐2.41.5~3.529.8呼吸系统呼吸促或减慢21~497.7肺部罗音2.52~478.9泡沫痰/血性痰2.72~3.547.4肺水肿2.72~3.573.7心血管心率快(>180/min2.41.5~461.4花纹2.92~435.1四肢末端凉1.91~468.4 死亡病例年龄分布5060010203040<1岁1岁2岁3岁死亡病例 重症病例年龄组分布70809001020304050600~1~2~3~4~5~6~年龄组报告病例数  3岁以下婴幼儿, 病程在4天内, 注意交感神经亢进表现。 出现以下情况之一者,提示为重症病例: (一) 持续高热: 体温(腋温) >39℃,常规退热效果不佳;(二) 神经系统表现: 出现精神萎靡不振(二) 神经系统表现: 出现精神萎靡不振或烦躁不安, 呕吐、 易惊、 频繁惊跳、肢体抖动、 无力、 站立或坐立不稳等;(三) 呼吸异常: 呼吸增快, 安静状态下呼吸频率超过30~ 40次/min(按年龄) ,需警惕神经源性肺水肿; (四) 循环功能障碍: 心率增快(>140-150次/min,按年龄, 排除体温升高或哭吵) , 出冷汗、 四肢凉、 皮肤花纹、 血吵) , 出冷汗、 四肢凉、 皮肤花纹、 血压升高、 毛细血管再充盈时间延长(>2秒) ;(五) 外周血白细胞计数升高: 超过15×1 09/L, 除外其他感染因素;(六) 血糖升高: 出现应激性高血糖, 血糖>8.3mmol/L。 危重病例的总结一、 基本危险因素• 年龄小于3岁• 发热3天或持续高热• 发热3天或持续高热• 精神差、 呕吐、 易惊、 肢体无力等中枢神经系统症状• 血常规WBC计数增高或明显减低• 血糖轻度升高• 肢体循环不良 二、 临床表现1. 神经系统危重症表现• 精神差、 嗜睡、 头痛、 呕吐、 易惊、 惊跳、精神差、 嗜睡、 头痛、 呕吐、 易惊、 惊跳、烦躁、 躁狂、 谵妄、 肢体抖动、 肌阵挛、 无力或瘫痪; 颈抵抗、 腱反射减弱或消失• 危重病例可表现为频繁抽搐、 昏迷, 中枢性呼吸衰竭、 急性脑水肿、 脑疝 2. 呼吸系统危重症表现• 呼吸浅促、 困难, 口 唇紫绀, 口 吐白色、 粉呼吸浅促、 困难, 口 唇紫绀, 口 吐白色、 粉红色或血性泡沫液( 痰)• 呼吸节律改变• 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音 3.心血管系统危重症表现• 心率增快或缓慢, 脉搏浅速、 减弱甚至消失至消失• 四肢发凉, 大理石样花纹, 指(趾)发绀, 毛细血管再充盈时间明显延长• 面色苍白, 口唇发绀• 血压升高或下降4.其他系统 消化福建快三技巧 —首页-出血等 三、 重症(危重) 患儿辅助检查• 白细胞计数可升高或明显减低• 血生化检查: 部分病例ALT• 血生化检查: 部分病例ALT、 AST、 CK-MB轻度升高• 重症病例血糖可升高• 血气ASTCK-MB轻 预警症状与体征• 年龄小于3岁•持续高热精神差•精神差、 呕吐、 易惊、 肢体无力等中枢神 经系统症状•血常规WBC计数增高或明显减少•血糖轻度升高•肢体循环不良呕吐易惊肢体无力等中枢 治疗 手足口病分治流程第二期第一期第三期第四期住院治疗门诊治疗ICU治疗对症抗病毒严密观察降颅压激素丙种球蛋白氧疗/呼吸支持血管活性药物机械通气液体疗法血管活性药物,脏器功能支持并发症处理体外膜氧合恢 复 期 治疗要点治疗措施要早、 准、 全如入院时患儿一般情况好, 几小时后突然抽搐、呼吸心跳停止, 这其中治疗措施及时全面?入院后要立即采取有效的措施入院后要立即采取有效的措施, 控制高热(退热药, 激素) , 预防惊厥(使用镇静剂) ,观察血压(如血压高, 要及时使用速尿、 镇静剂、 扩血管剂) 。高血压期, 不要用使血压升高的药物低血压期, 不要使用降低血压的药物控制高热 降温:采用温水擦浴、 冰袋、 冰帽, 以物理降温和 减低头局部温度为主温和 减低头局部温度为主, 尽可能使体温保持在正常范围。尽可能使体药物: 布洛芬 5-1 0 mg/kg /次, 每6小时一次(注意肝功能的变化) 镇静:水合氯醛: 0.5ml/kg/次安定: 0.3-0.5mg/kg /次咪唑安定0 1 0 2mg/kg /次咪唑安定: 0.1-0.2mg/kg /次维持0.5-6ug/kg/min 止惊:安定:0.3-0.5mg/kg /次鲁米那钠: 5-8 mg/kg /次,必要时4-6小时后重复使用。肌注或静注肌注或静注. 重症病例治疗原则 早发现、 早治疗最为关键 对症处理内环境稳定营养支持 内环境稳定, 营养支持。 降低颅内压。 呼吸支持。 循环支持。 酌情应用激素 酌情应用丙球 重症病例(严密监测) 生命指征 瞳孔、 浅反射 CSF CSF 末梢循环/毛细血管再充盈 白细胞计数 快速血糖/血气+电解质 胸片/MRI 有条件CVP、 ABP监测 早期强化三大措施1、 早期降颅内压: 出现持续惊跳等神经系统表现时, 限制入量, 60ml-80ml/kg.d, 给予以下脱水药物:(1) 甘露醇: 0.5g/(kg.次) , 每4~6小时一次, 静脉注射, 根据病情调整给药间隔时间及剂量。 严重颅高射根据病情调给药压或脑疝时可加大剂量至1~ 2g/(kg.次) , 2~ 4h 1次;(2) 10%甘油果糖: 0.5-1 g/(kg.次), 4-8h 1次, 快速静脉滴注;(3) 利尿剂: 有心功能障碍或肺水肿者, 宜首先应用速尿1-2mg/kg, 进行评估后再使用其他脱水剂或其他救治措施(如气管插管使用呼吸机) 。(4) 人血白蛋白: 提高胶体渗透压, 减轻脑水肿。 用法:0.4g/(kg.次) , 常与利尿剂合用。隔时剂严颅高 2、 早期气管插管:(1) 气管插管指征:①呼吸急促、 减慢或节律改变;②气福建快三技巧 —首页-分泌物呈淡红色或血性②气福建快三技巧 —首页-分泌物呈淡红色或血性;③短期内肺部出现湿性罗音;④胸部X线检查提示肺部有渗出性病灶;⑤血气分析异常: pH在7.25以下, PaCO2示过度换气或CO2升高, PaO2降低,BE负值在10以上。⑥频繁抽搐或深部昏迷;⑦ 面色苍白或紫绀, 血压下降。  早期上机的优点:可明显缩短上机时间有利于尽早撤离呼吸机有利于尽早撤离呼吸机减少呼吸机相关感染减少机械通气并发症及改善预后 延迟上机的危害:延迟上机可能错过早期干预的最佳时机,给后期的治疗带来困难。 呼吸机模式: SI MV建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度80% ~1 00% ,吸气峰压(PI P)吸气峰压(PI P)2020~30cmH2O,30cmH2O呼气末正压(PEEP)4~8 cmH2O,呼吸频率(f )20~40次/ 分,潮气量6~8ml/ kg左右。根据血气、 X线胸片结果随时调整呼吸机参数 循环衰竭的治疗 此期治疗难度大, 治愈率低。1 . 保持呼吸福建快三技巧 —首页-通畅, 吸氧, 呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气。及时气管插管使用正压机械通气。2 .确保两条静脉通福建快三技巧 —首页-通畅, 监测呼吸、 心率、血压和血氧饱和度。3. 在维持血压稳定的情况下, 限制液体入量(有条件者根据中心静脉压测定调整液量) 。 4. 药物应用:根据目前提出的神经源性肺水肿和心脏损害的机制, 认为米力农是心功能支持的首选药物。米力农米力农: 属磷酸二酯酶抑制剂, 通过抑制心肌细胞磷酸二酯酶, 增加细胞内的环磷酸腺苷(cAMP)含量, 促使钙离子流向细胞内,是心肌细胞浆内的钙离子浓度增高, 从而增加心肌收缩力, 增加心脏排血量。 同时对血管平滑肌有直接的松弛作用, 扩张动脉、静脉, 改善大脑、 小脑、 肺、 肾脏的血流, 能降低肺动楔压及减轻肺循环阻力, 减轻心脏前后负荷, 改善心功能。属磷酸二酯酶抑制剂通过抑制心肌细胞磷酸二酯酶增 负荷量: 50 µg/ kg , 缓慢静推(30min)维持量: 0. 25-0.75 µg/ kg .min, 明显低血压者慎用。 用后出现血压下降可给于多巴胺 :5-1 0µg/ kg .min维持血压。多巴胺、 多巴酚丁胺:属儿茶酚胺类药物, 理论上不适合用于交感神经过度兴奋状态,可根据病情选用,多巴胺 :多巴酚丁胺 :5-1 5 µg/ kg .min5-1 0 µg/ kg .min对持续心动过速> 230次/ 分, 可谨慎使用小剂量洋地黄类药保护心功能, 同时给于磷酸果糖、 维生素C营养心肌。 5.对室上性/ 室性心律失常: 选用胺碘酮, 5 mg/ kg静滴1 h, 维持5-1 5 µg/ kg .min6.对严重房室传导阻滞, 若心室率很慢(婴儿< 60次/ 分; 幼儿< 50次/ 分; 儿童< 40次/ 分) 给与异丙肾上腺素0.02-0.1 µg/ kg .min, 伴有低血压者, 可选用肾上腺素0.01 mg/ kg,7. 保护重要脏器功能, 维持内环境的稳定。8. 应激性高血糖如血糖>1 5mmol/ L,使用胰岛素0.03-0.05u/ kg/ h若血糖< 7 mmol/ L,停用胰岛素 9. 应激性溃疡:西咪替丁: 20-30mg/ kg.d 分3-4次, 鼻饲。奥美拉唑: 0.3-0.5 mg/ kg.次奥美拉唑每日一次。每日g/ g 次次1 0. 继发肺脏等部位细菌感染时应用有效抗生素。 使用肾上腺糖皮质激素指征 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗, 第2期一般不主张使用糖皮质激素。 可选用甲基泼尼松龙1-2mg/(kg·d) ,氢化可的松3-5 mg/(kg·d) , 地塞米松0.2-0.5 mg/(kg·d) 。 病情稳定后, 尽早停用。 使用免疫球蛋白的指征 精神萎靡、 肢体抖动频繁; 急性肢体麻痹; 安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄) ;次 分按年龄; 出冷汗、 四肢发凉、 皮肤花纹, 心率增快>1 40-1 50次/分(按年龄) 。 可按照1 .0 g/(kg·d) (连续应用2天)应用。 第4期使用IVIG的疗效有限。 小结 影响病情愈后的关键点: 脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。 出现中枢性循环衰竭(心率明显加快、 末梢中枢性循环衰竭(心率明显加快、 末梢循环差等) , 极难救治成功。 早期治疗有可能阻断或延缓病情进展,帮助病人进入恢复期

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